Waarschijnlijk een van de oudste2 en in oorsprong basaal hulpmiddel om een tandheelkundig werkgebied droog te houden, de cofferdam (ook wel “dental dam” genoemd) krijgt in deze video een breder doel dan het drooghouden van het werkgebied alleen.
Isoleren van één of meerdere elementen1 tips kan al worden gedaan in de fase van het preparen. Outlines kunnen beter worden bepaald en indien de rubber dam de gingiva wat afhoudt of (door de spanning van het rubber) minimaal naar cervicaal drukt kunnen deze outlines, zonder beschadigen van de vrije gingiva worden geprepareerd.
De dam kan “in situ” blijven tijdens de eerste fase van het tissuemanagement (https://www.youtube.com/watch?v=jzEX5Q_WQSw). De sulcus wordt tijdelijk met een extra hulpmiddel naar wens, retractie draad/ draden of retractie pasta, verwijd om de wash-afdrukpasta zonder weerstand en contaminatie langs de preparatiegrens aan te brengen. Let hierbij op dat geen van de gebruikte materialen latex bevat omdat dit de uitharding van polyesters beïnvloedt.
De dam wordt verwijderd door, bij voorkeur, de interdentale verbindingen door te knippen. Hierdoor blijven de draden op de plaats en kunnen, simultaan met het omspuiten van de preparaties worden verwijderd.
In deze video wordt de cofferdam aangebracht na het reinigen en polijsten van de elementen waarop de restauratie worden gecementeerd.
Alle, geprepareerde elementen, worden hier geïsoleerd. Ook hier wordt weer gebruik gemaakt van de mogelijkheid de gingiva iets naar cervicaal te positioneren. Als extra hulp wordt per element een klem geplaatst en een dunne draad (indien nodig).
Een droog werkgebied, goed zicht op de randen en isolatie om contaminatie en ongewenst contact van de overige weefsels met agressieve chemicaliën, te voorkomen bij de stappen die nodig zijn voor een goede bonding.
De cofferdam blijft aanwezig tot na het definitieve afwerken. Dit maakt het mogelijk om als laatste stap een “glaze3” aan te brengen. De kans op rand verkleuring op lange termijn wordt hierdoor aanzienlijk gereduceerd.
Bij goed gevormde contactpunten zal het verwijderen van de rubber dam lastig zijn. Daarom wordt er hier dan ook weer voor gekozen de interdentale verbindingen los te knippen.
1. Tips
- Cofferdam wordt tegenwoordig bijna niet meer op de rol geleverd, maar in voor gesneden vellen van 15x15 cm. Wel verdient het aanbeveling te controleren of de dam latex vrij is.
- Het bepalen van de plaats waar de perforaties voor de elementen moeten komen is vaak lastig. Een “timmermansoog”is niet per se noodzakelijk. Een optie is met een stift, door de dam tegen de elementen te houden, te markeren waar de perforaties moeten komen. Ook zijn er stempels te koop waarmee de locatie van alle elementen, genummerd, op de dam wordt gemarkeerd. Door behandelaar kunnen dan de perforaties naar wens en op juiste positie worden aangebracht. Door het stempel parallel aan de randen van de dam te houden zal deze “recht georiënteerd ”zijn als hij is geplaatst. Zeker indien onder rubber dam wordt geprepareerd kan dit een voordeel zijn.
- Het rubber zelf is meestal wat stroef hierdoor wil de dam vaak niet goed door de contactpunten glijden. Aanbevolen wordt dan de binnenzijde wat te “smeren” bv wat speeksel of vaseline dun aan de binnenzijde te smeren. Beter kan in plaats van Vaseline Glycerine gel worden gebruikt. Vaseline kan, omdat het een vettig product is een moeilijk verwijderbaar residu op een geprepareerd oppervlak kan achterlaten, met risico van retentie verlies. Glycerine is een alcoholachtige en kan eenvoudig met water weggespoeld worden. Glycerine is in veel praktijken aanwezig als “oxyguard” dat wordt gebruikt bij het plaatsen van facings en keramisch kronen in het front om rand verkleuring op langere termijn te voorkomen.
- Als, onverhoopt, de dam een klein scheurtje oploopt of onvoldoende aansluit, kan het defect afgesloten worden met een vloeibare cofferdam. Dit materiaal hecht op de gebruikte dam en sluit dan af.
- Indien er dient te worden geïsoleerd in een situatie waar de contactpunten niet doorgankelijk zijn (bv spalk of brug) kan de isolatie ook op boven beschreven wijze worden verkregen, eventueel met extra retentie door middel van floss, wig of wedge jets.
- Cofferdam klemmen beperken, in bepaalde situaties, de werkruimte. Ook kan het overzicht mbt buurelementen verloren gaan, indien 1 of 2 elementen worden geïsoleerd. In deze gevallen verdient het aanbeveling meerdere elementen te isoleren en de klemmen op een buurelement of een element nog verder in de tandboog te plaatsen. Rond het te behandelen element kan de dam met floss, of wedge jets worden gefixeerd.
- Reflectie van glimmende oppervlakken is vaak een storende factor. Er komen steeds meer instrumenten en ook cofferdam klemmen met een gematteerd oppervlak. De laatste ontwikkeling is matzwart (Blackline, Hu- Friedy)
2. De naam cofferdam lijkt wat vreemd in de tandheelkundige context, omdat het letterlijk vertaald “bekisting “betekent. Van oorsprong, medio 19e eeuw, is er sprake van een kommetje van gips (G.A. Mills) of gutta-percha
(Vanderplaat) rondom een element waarvan de randen met watten en cellulose worden afgesloten.
Pas nadat het vulkanisatieproces voor rubber was uitgevonden (ongeveer 1850) wordt door Barnum het gebruik van een rubberlap beschreven. Dit werd overigens betwist door La Roche, die claimde hier al eerder gebruik van te hebben gemaakt.
In eerste instantie werden de gaten voor de elementen erin geprikt met een priem of met gloeiende draad erin gebrand, op een ondergrond van kurk. Pas later (rond 1870) komt de eerste specifieke pons op de markt. Met diverse diameters kunnen hierdoor voor incisieven en molaren passende gaatjes in het rubber worden gemaakt. Eind 19e begin 20e eeuw komen de eerste “gaatjes tangen”, vergelijkbaar met degenen die we nu nog gebruiken, op de markt.
Fixatie van de rubber dam vind aanvankelijk plaats door middel van ligaturen van zijde draad (vergelijkbaar met de huidige floss). Omdat de fixatie hiermee beperkt is wordt al snel gebruik gemaakt van metaaldraad. In 1870 wordt voor het eerst het gebruik van een stalen ring (Hodson) beschreven. Hieruit ontwikkelt zich in de loop der tijd een klem die, door vorm flexibiliteit, cervicaal rond het element klemt.
3. Glaze is een transparante, vloeibare oppervlakte sealer die gebruikt wordt om de randen van (directe en indirecte) restauraties, die door afwerken microscopisch wat ruwheid vertonen, een glad en glanzend oppervlak te geven.
Bonding is hiervoor niet geschikt omdat dit niet voldoende kleurstabiel is.
Met dank aan tandarts Erik-Jan Muts
